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電話番号 ※	※半角数字にてご入力ください。例）03-5467-7003
年　齢	10代 20代 30代 40代 50代 60代～
興味のある商品・目的の商品	※複数選択が可能です。ソファダイニングテーブルチェアセンターテーブル座椅子座卓 AVボードキャビネットベッドドレッサーランプテーブルガーデンファニチャーカーテンラグ
ご検討予算	～10万円 10～30万 30～50万 50～70万 70～100万 100万～
目　的	新築（住み替え）を行った、または予定増改築を行った、または予定リフォームを行った、または予定婚礼の準備のため買い換えを予定している家具があるから買い増しを予定している家具があるからその他 ※参考のためご予定日をご記入ください。　例）2008年12月 ※その他を選択した場合は記入欄に目的を入力してください。
ご購入予定時期	予定時期：頃を予定 ※購入のご予定時期をご記入ください。　例）2008年12月
ご相談内容詳細 ※	※ご相談いただく内容についてご入力ください。